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Estatura *

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En los últimos 12 meses, ¿algún médico le recomendó una prueba, estudio, tratamiento o cirugía que todavía no se haya hecho, o tiene algún resultado pendiente? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Tiene pendiente alguna biopsia, colonoscopia, endoscopia, mamografía, MRI, PET scan, ultrasonido u otro estudio para investigar un problema médico? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Tiene pendiente alguna prueba del corazón, como prueba de esfuerzo, ecocardiograma, Holter, cateterismo o angiografía? *

Sí

No sabe / requiere revisión

Notas del agente - Pruebas pendientes

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad importante del corazón o de las arterias, como infarto, angina, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o aneurisma? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Tiene o ha tenido fibrilación auricular, taquicardia, bradicardia u otra arritmia? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad de las válvulas del corazón? *

Sí

No sabe / requiere revisión

Notas del agente - Corazón

¿Ha tenido stroke, Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, convulsiones u otra enfermedad neurológica importante? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Ha tenido cáncer? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Tiene actualmente un cáncer de piel para el cual le hayan recomendado una cirugía que todavía no se haya realizado? *

Sí

No sabe / requiere revisión

Notas del agente - Neurológicas y Cáncer

¿Le han diagnosticado una enfermedad genética o hereditaria importante, como fibrosis quística, hemofilia, sickle cell, Huntington o síndrome de Down? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Tiene sarcoidosis que afecte pulmones, corazón, riñones, hígado, sistema nervioso u otro órgano? *

Sí

No sabe / requiere revisión

¿Está embarazada actualmente, o usted o alguno de sus dependientes está en proceso de adopción? *

Sí

No sabe / requiere revisión

Notas del agente - Otras Condiciones

¿Qué medicamentos con receta toma actualmente? (detalle) *

¿Existe algún medicamento cuyo motivo médico no esté claro? *

Sí

Requiere revisión

Notas del agente - Medicamentos

Declaro que la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que cualquier omisión o información falsa puede afectar la elegibilidad, la cobertura o el pago de beneficios bajo la póliza.

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